Langzeittherapie bei chronischen Depressionen (LAC)

Ausführliche Projektbeschreibung

 

 

1 Hintergrund und Ausgangslage


Das Krankheitsbild der Depression und das damit verbundene große seelische Leid ist den Menschen schon seit jeher ein Begleiter. In den letzten Jahrzehnten ist die gesellschaftliche Betroffenheit und das Bewusstsein für die Krankheit weiter gestiegen, sodass die Depression heute zu einer der schwerwiegendsten und häufigsten psychischen Erkrankungen gezählt wird. Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) lassen darauf schließen, dass die Depression schon bald den zweiten Platz der Volkskrankheiten einnehmen wird. Viele der an einer Depression Erkrankten leben oft jahrelang damit, ohne dass diese als solche erkannt und entsprechend behandelt werden kann. Depressionen nehmen oft einen chronischen Verlauf und kehren häufig in verschiedenen Phasen des Lebens wieder.  Ungefähr die Hälfte der Patienten, die erstmalig unter einer depressiven Episode leiden, erleben in ihrem Leben eine zweite Erkrankungsepisode. Schweres seelisches Leid für die Betroffenen und ihre Angehörigen, die oft in eine sie sehr belastende Hilflosigkeit geraten, sowie große (und schwer abschätzbare) Kosten für die Gesellschaft (z.B. durch Arbeitsunfähigkeit oder verminderte Arbeitsleistungen) sind die Folgen. Die Depression ist somit nicht nur individuelles Schicksal, sondern zugleich auch ein Problem von Familie und Gesellschaft. Andererseits wird immer deutlicher spürbar, dass die Verantwortung wächst, dem depressiven Leid und seinen möglichen Ursachen mehr Beachtung zu schenken. Damit verbunden ist auch ein beobachtbarer gesellschaftlicher Prozess, die Erkrankung an einer Depression aus der sozialen Stigmatisierung zu lösen.

 

2 Ziel der Studie und Fragestellungen


Ziel der Studie ist, bei Patienten mit einer chronischen Depression zwei bewährte Psychotherapieverfahren (PAT=Psychoanalytische Therapie und KVT=Kognitive Verhaltenstherapie) hinsichtlich deren kurz- und längerfristiger Wirksamkeit bezogen auf verschiedene Zielgrößen zu vergleichen. Es sollen ferner die Gesundheitskosten (Arbeitsfehltage, Krankenhausaufenthaltstage etc.) vor, während und nach der Behandlung untersucht werden. Bezogen auf das Haupterfolgsmaß (Fremd- und Selbstbeurteilung der Depressionssymptome) erwarten wir, dass beide psychotherapeutischen Behandlungen sowohl kurz- als auch langfristig zu positiven Behandlungsergebnissen führen und den Verzicht auf eine Dauermedikation ermöglichen. Die konkreten Hypothesen lauten wie folgt:

A. Effektivität beider Behandlungen bei chronisch Depressiven

1. Beide Behandlungen haben positive Effekte bezüglich

   a) der Reduktion der depressiven Symptome

   b) der Anzahl von Rückfällen

   c) der Zunahme des sozialen Funktionsniveaus

   d) einer Reduktion von Medikamenten

2. Die Veränderungsprozesse hingegen sind unterschiedlich

   a) Die Symptomreduktion wird in der KVT rascher erzielt als in der PAT

   b) Die PAT beginnt langsamer zu wirken, aber führt zu

   c) stabileren Langzeiteffekten (vgl. Katamnesen)

B. Vergleich präferierter und randomisierter Behandlungen

Behandlungen mit Patienten, die das Verfahren gewählt haben („Präferenzpatienten“)  erzielen bei beiden Verfahren bessere Ergebnisse als jene, die sich randomisieren ließen. Die Unterschiede sind deutlicher bei der PAT als bei der KVT.

C. Gesundheitskosten

Die Krankheitsfehltage und die Krankenhaustage können durch beide Behandlungen signifikant reduziert werden. Die Reduktion ist zu den Katamnesezeitpunkten bei PAT größer als bei KVT.

 

3 Forschungsmethodik und klinisches Vorgehen


3.1 Vorüberlegungen
Wissenschaftstheoretische und methodische Untersuchungen belegen keine generelle Überlegenheit randomisierter Studien gegenüber naturalistischen. Trotzdem scheint sich im Wissenschaftlichen Beirat für Psychotherapie die Auffassung durchzusetzen, dass vorrangig randomisierte Studien „objektive“ Aussagen zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungen ermöglichen. Dieser Anforderung entsprechen wir. Gleichzeitig werden wir untersuchen, wie die Ergebnisse der Behandlungen randomisierter Studienpatienten gegenüber denen ausfallen, die sich aktiv für eine der Behandlungsformen entscheiden. Daher lautet der offizielle Titel unserer Studie auch: „Wenn chronisch Depressive ihre Therapie wählen … Psychoanalytische und kognitiv-verhaltenstherapeutische Langzeittherapien bei chronischer Depression: Kurz- und Langzeitwirkungen präferierter bzw. randomisierter Therapien (LAC)“.

Eine weitere Anforderung des Wissenschaftlichen Beirates ist die Untersuchung von diagnosespezifischen Behandlungen. Entsprechend  zentrieren wir uns in unserer Studie auf die Diagnosegruppe Major Depression und Dysthymie, beabsichtigen aber auch eine klinische Untersuchung und Darstellung der verschiedenen Patientengruppen (Patientenschicksale), die sich unter dieser scheinbar homogenen Diagnosegruppe subsumieren.

Die unterschiedlichen Forschungsparadigmen von Verhaltenstherapie und Psychoanalyse führen in vergleichenden Psychotherapiestudien zu einem interessanten, aber anspruchsvollen Spannungsfeld, das wir auch in der LAC-Depressionsstudie erwarten: So lässt sich in unseren Zeiten der evidence-based medicine gerade im Bereich der vergleichenden Psychotherapieforschung beobachten, dass Therapievergleichsstudien einem einheitswissenschaftlichen Forschungsverständnis unterliegen, welches der Verhaltenstherapie und ihrem Forschungsparadigma sehr viel eher entspricht als dem psychoanalytischen. Andererseits hat die Psychoanalyse in ihrer 100-jährigen Forschungsgeschichte eine spezifische Forschungsmethode entwickelt, die sich eignet, ihren spezifischen Forschungsgegenstand - unbewusste Fantasien und Konflikte - in der psychoanalytischen Situation zu untersuchen, deren spezifische Qualitätskriterien im Diskurs mit anderen Wissenschaften transparent und selbstkritisch vertreten werden können.

3.2 Studiendesign
Das Studiendesign der LAC-Depressionsstudie kombiniert ein sowohl naturalistisches als auch experimentelles Design und erfüllt die Kriterien des Wissenschaftlichen Beirats für randomisiert kontrollierte Psychotherapievergleichsstudien. Die Patienten werden dabei entweder nach ihrer Präferenz oder randomisiert einem der beiden Verfahren, KVT oder PAT, zugewiesen. Die Patienten entscheiden sich zu Beginn der Eingangsdiagnostik – aufgrund von Vorerfahrungen oder mit Hilfe einer standardisierten Erklärung zu den zwei möglichen psychotherapeutischen -> Behandlungsformen, ob sie eine Präferenz für eine der beiden Therapieformen haben oder einer zufälligen Verfahrenszuweisung zustimmen. Damit entstehen, wie aus der Abbildung ersichtlich, vier Substichproben, auf die sich die Patienten aufteilen.

 


3.3 Verlaufsdesign, Messinstrument
Patienten, die sich in einem der beteiligten Zentren meldeten und ein Interesse an einer Behandlung innerhalb der LAC-Studie äußerten, wurden nach einem telefonischen Screening von therapieunabhängigen Studiendiagnostikern hinsichtlich der Ein- und Ausschlusskriterien mit Hilfe des SKID-I und –II untersucht. Folgende Ein- und Ausschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie wurden festgelegt:


Einschlusskriterien:

  • Frauen und Männer zwischen 21 und 60 Jahren
  • Major Depression (seit mindestens 12 Monaten), Dysthymie oder Double Depression
  • Quick Inventar Depressiver Symptome (QIDS) > 9
  • Beck Depressionsinventar (BDI) > 17
  • Ausreichende Deutschkenntnisse
  • Keine Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit
  • Einwilligung zum Studienprotokoll



Ausschlusskriterien:

  • Aktuelle bzw. in der Vorgeschichte psychotische Symptomatik, schizoaffektive, schizophrene bzw. bipolare affektive Störung
  • Substanzabhängigkeit (aktuell bzw. während der letzten 3 Jahre)
  • Demenz, kognitive Einschränkungen
  • Borderline, schizotypische, schizoide, paranoide oder antisoziale Persönlichkeitsstörungen
  • Schwere akute oder chronische körperliche Erkrankung
  • Akute Suizidalität

 

 

 


Soweit dies nicht bereits nach einem vorangegangenen Erstinterview erfolgte, entschieden sich die Patienten spätestens am Beginn der SKID-Diagnostik nach einer entsprechenden Aufklärung (Studieninformation und standardisierte Informationen über die beiden unterschiedlichen Therapieformen) und Einwilligung entweder für eine zufällige Zuteilung oder für eines der beiden Verfahren. Vor der sich anschließenden Therapievermittlung erfolgte zu einem weiteren Termin ein videoaufgezeichnetes Interview, das eine Auswertung hinsichtlich der bestimmenden inneren Konflikte (Achse 3) und des Strukturniveaus (Achse 4) der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik zulassen soll. Im Anschluss an dieses Interview wurde den Patienten ein Therapeut der entsprechenden Behandlungsform vermittelt. Die folgende Graphik veranschaulicht den Weg der Patienten von der Eingangsdiagnostik bis zur Therapievermittlung.

 


Neben den diagnostischen Interviews wurden in der Eingangs- und werden in der Verlaufsdiagnostik eine Reihe von Fragebögen in Form von Selbst- und Fremdeinschätzungen erhoben. Der Dialog über die unterschiedlichen Vorstellungen von der Entstehung psychischer Krankheiten beeinflusste auch die Wahl dieser Messinstrumente. Dementsprechend wurden Forschungsinstrumente beider Schulen sorgfältig miteinander kombiniert und sowohl solche integriert, die aus der verhaltenstherapeutisch-psychiatrischen Tradition stammen, als auch solche, die von psychodynamischen Forschergruppen entwickelt wurden. Darüber hinaus wurden neben den soziodemografischen Daten auch stationäre und ambulante psychotherapeutische und psychiatrische Vorbehandlungen, Arbeitsfehltage im letzten Jahr vor Studienaufnahme sowie die aktuelle Medikamenteneinnahme erfasst.

Die folgende Graphik veranschaulicht die in der LAC-Studie eingesetzten Erhebungsinstrumente und Interviews über die gesamte Zeitspanne von fünf Jahren.  Als Haupterfolgskriterium wurden die Veränderung im "Quick Inventar Depressiver Symptome" und im "Beck Depressionsinventar" festgelegt (Beutel, Leuzinger-Bohleber et al., 2012).

Die Kontrolle der Eingangskriterien und aller Daten, die Randomisierung sowie das Datenmanagement und die Auswertungen liegen in den Händen eines von den klinischen Zentren unabhängigen, im Studienvorstand vertretenen, mit Stimme und vor allem Vetorecht ausgestatteten Methodenzentrums (Prof. Rüger, Ludwig-Maximilians-Universität München). Dadurch wird die statistische Unabhängigkeit der Datenauswertung gewährleistet.

 

[Grafik als -> PDF]


Die Vielfalt der eingesetzten Messinstrumente sowie die Kombination aus extraklinischer und klinischer Forschung stellen eine Besonderheit der LAC-Studie da. Im Sinne einer multiperspektivistischen Ergebnisannäherung ist vorgesehen, die verschiedenen Methoden miteinander zu verknüpfen und für die Outcomeforschung heranzuziehen.

4 Rekrutierungsverlauf und Patientenzahlen


Am 1.6.2007 wurde mit der Rekrutierung begonnen und bis Juli 2013 fortgesetzt. Es wurden insgesamt 402 chronisch depressive Patienten in die Studie eingeschlossen. Die Rekrutierung erfolgte über die Forschungszentren Rhein/Main (vor allem Frankfurt/Main, Mainz) und Nord (Hamburg, Berlin). Zudem wurden die Rekrutierungsbemühungen auf Kooperationspartner in Heidelberg und Köln ausgeweitet (siehe -> Projektdaten und Kooperationspartner).

 

Rekrutierungsverlauf:

5 Aktuelle Forschungsprojekte

5.1 Erste Auswertungen der Behandlungsergebnisse in den Präferenzarmen
Da die Präferenzarme der Studie im Gegensatz zu den Randomisierungsarmen bereits 2010 geschlossen werden konnten, sind 2013 erste Ergebnisauswertungen der präferierten psychoanalytischen und verhaltenstherapeutischen Behandlungen durch das unabhängige Methodenzentrum in München möglich gewesen. Der Fokus lag dabei auf der Datenanalyse des ersten Hauptmesszeitpunktes nach einem Jahr. (-> DGPT 2013)

5.2 Chronische Depression und Trauma.
Depressive Erkrankungen im Erwachsenenalter stehen häufig in einem ursächlichen Zusammenhang mit traumatischen Kindheitserfahrungen, wie zum Beispiel dem Erleben von Missbrauchs- und Vernachlässigungserfahrungen durch wichtige Bezugspersonen. Bei vielen LAC-Patienten liegen derartige Traumatisierungserfahrungen in der Kindheit vor, was sich in den Werten des Childhood Trauma Questionnaires (CTQ) von Bernstein und Fink (1998) niederschlägt. Besonders hoch sind die Angaben im Bereich der emotionalen Vernachlässigung bzw. des emotionalen Missbrauchs. Unter den Patienten mit einer Präferenz für ein Therapieverfahren konnte in diesem Zusammenhang gezeigt werden, dass Patienten mit höheren Traumatisierungswerten im CTQ überzufällig häufig die  psychoanalytische Therapie wählen. Dies sind Ergebnisse, die sich mit den klinischen Eindrücken innerhalb der LAC-Studie decken und u.a. Gegenstand weiterer Forschungen sein werden. (-> Sandler Conference 2013)

5.3 Therapeutische Adhärenz
Um das unterschiedliche behandlungstechnische Vorgehen in den KVT- und PAT-Behandlungen nachzuweisen, wird die bereits in anderen Studien bewährte Adhärenzprüfungsskala "Comparative Psychotherapy Process Scale" von Hilsenroth et al. (2005) verwendet. Die CPPS ist ein effizientes, in der vergleichenden Psychotherapieforschung häufig verwendetes Maß, um den Grad einzuschätzen, mit dem in einer bestimmten Therapie die jeweils charakteristischen Techniken angewendet werden. In der LAC-Depressionsstudie erfolgt die Adhärenzprüfung auf der Grundlage tonaufgezeichneter Therapiesitzungen, die von unabhängigen Ratern im Sinne der CPSS beurteilt werden.

5.4 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)
Im Rahmen der LAC-Studie beurteilen dafür geschulte OPD-DiagnostikerInnen auf Grundlage speziell geführter videoaufgezeichneter Interviews die Konflikt- und die Strukturachse nach den Charakteristika der OPD.

Bisherige Forschungsbemühungen konzentrieren sich auf die Untersuchung der Häufigkeit und Verteilung der Hauptkonflikte und der zweitwichtigsten Konflikte zum ersten Messzeitpunkt sowohl in der klinischen Gesamtstichprobe als auch in den Untergruppen.
Derzeit wird der Frage nachgegangen, ob zwischen den beiden Präferenzgruppen einerseits und zwischen dem Präferenzarm und dem Randomisierungsarm andererseits Unterschiede hinsichtlich der Konfliktverteilung bestehen. Dabei ist auch die Frage von Interesse, inwieweit die Hauptkonflikte in den jeweiligen Gruppen unterschiedlich, d.h. im aktiven bzw. passiven Modus, verarbeitet werden.

Das vorrangige Interesse wird im weiteren Verlauf der Studie dem Ausmaß der Veränderungen gelten, die bezogen auf therapierelevante Konflikt- und Strukturveränderungen (Foki) mit Hilfe der Heidelberger Umstrukturierungsskala (HUS) abgebildet werden. Von hohem Interesse wird dabei sein, inwieweit feststellbare Strukturveränderungen mit den Symptomveränderungen und deren Nachhaltigkeit korrelieren.

5.5 Frankfurter EEG-fMRT-Studie (FRED)
Die Korrelationen der psychotherapeutischen Behandlung mit neurobiologischen Prozessen bei den Patienten sowie eine psychoanalytische Auswertung manifester Trauminhalte stehen im Fokus einer weiteren Teilstudie, der Frankfurter EEG-fMRT-Studie (FRED). Weitere Informationen zu dieser laufenden Studie finden Sie -> hier.

5.6 Klinische Konzeptforschung
Eine Gruppe von Klinikern konzentriert sich gemeinsam mit der LAC-Forschungsgruppe auf Fragestellungen hinsichtlich Konzeptualisierungen und einem erweiterten Verständnis der depressiven Psychodynamik. Hierbei wird anhand von ausführlichen Falldarstellungen die Methode des „Three Levels Model for Clinical Observation“ zu Grunde gelegt, die von einer Project Group der International Psychoanalytic Association (IPA) entwickelt wurde und dazu dient, systematische klinische Falldarstellungen durch eine psychoanalytische Expertengruppe zu validieren, bevor sie publiziert werden (Vortrag in Prag, 2013; vgl. Leuzinger-Bohleber, in press).
 

Ansprechpartner/-innen

Prof. Marianne Leuzinger-Bohleber
Sekretariat: Renate Stebahne
Telefon 069 971204-149
E-Mail m.leuzinger-bohleber
@sigmund-freud-institut.de

PD. Dr. Ulrich Bahrke
Telefon 069 971204-130
E-Mail bahrke
@sigmund-freud-institut.de

Telefax 069 798-25507

Projektdaten, Mitarbeiter und Kooperationspartner

Informationen zu Laufzeit, Beteiligten und Förderung etc. sowie die Ansprechpartner finden Sie -> hier.

Kontaktdaten

der Studienzentren finden
Sie -> hier.
 

Publikationen

die im Rahmen diese Forschungsprojekts veröffentlicht wurden, finden Sie -> hier.

-> Videoaufnahmen des Internationalen Symposiums 2011 „Chronische Depression“